مجله دیابت و متابولیسم ایران
سال دوازدهم شماره 5 (پیاپی 50، خرداد و تیر 1392)

روند فزاینده چاقی، این عامل را به یکی از بزرگترین چالش های سلامت در دنیا تبدیل کرده است. چاقی حاصل برهم کنش پیچیده بین عوامل محیطی، استعداد ژنتیکی و رفتار انسان است. چاقی علاوه بر افزایش احتمال بروز دیابت نوع 2، بیماری های قلبی- عروقی و بعضی انواع سرطان ها، عواقب نامطلوبی بر سلامت جامعه به دلیل هزینه های بالای اقتصادی، افزایش مرگ و میر و کاهش کیفیت زندگی در پی دارد. بنابراین توجه جدی و فوری مراقبین سلامت، پژوهشگران و سیاست گذاران هر جامعه به موضوع چاقی امری ضروری است. از جمله رویکردهای مبتنی بر جامعه در پیشگیری از چاقی، رویکرد سطح سیاست گذاری یا محیطی، رویکرد مدل مراقبت مزمن و رویکرد شبکه علیتی مطرح می باشند. طراحی نقشه راه، یک ابزار مناسب برای رویکرد مبتنی بر شواهد به اداره چاقی است که می توان به وسیله آن نقاط کور داده ها را شناسایی و اطلاعات لازم را یافت. به کمک نقشه راه می توان علاوه بر برنامه، راه تحقق آن را برای مجریان کلان کشوری ترسیم نمود. همچنین با این مدل می توان از انجام کارهای تکراری پیشگیری کرد. از این رو، چاقی به دلیل شیوع فزاینده و عواقب اجتماعی- اقتصادی، یکی از فعال ترین زمینه های پژوهش در روزگار ماست. لذا بایستی همه جوامع با توجه به مسایل بومی خود سیاست گذاری روشنی در زمینه مدیریت بیماری چاقی داشته باشند. به نظر می رسد که طراحی نقشه راه، ابزار مناسبی برای مدیریت چاقی در ایران باشد.

چاقی یک بیماری مزمن است که شیوع آن در سراسر جهان در حال افزایش بوده و منجر به بروز بسیاری از بیماری ها نظیر دیابت، بیماری های قلبی- عروقی، فشار خون و برخی از سرطان ها می شود. در جوامع غربی، مصرف رژیم های غنی از چربی، بسیاری از افراد را در معرض ابتلا به چاقی قرار داده است. چاقی در واقع ناشی از دریافت بالاتر انرژی نسبت به میزان مصرف آن است. هم زمان با ذخیره شدن این انرژی مازاد، سلول های چربی رشد کرده و چاقی بروز می کند. چاقی علل مختلفی دارد که از مهم ترین آنها می توان به فاکتورهای متابولیکی، سبک زندگی، نوع رژیم غذایی و فعالیت فیزیکی اشاره نمود که هر کدام از عوامل می توانند تحت تاثیر وراثت قرار گیرند. در دو دهه اخیر و با توجه به پیشرفت های گسترده علمی، شناخت بیشتری نسبت به عوامل مرتبط با چاقی شامل شناسایی جهش های ژنی موثر بر چاقی و نقش فاکتور های متابولیکی بر بروز چاقی به دست آمده است. در میان اختلالات ژنتیکی، سندرم پرادر ویلی و باردت بیدل شایع ترین علل چاقی محسوب می شوند. به علاوه، اختلالات نورواندوکرین نظیر بیماری کوشینگ، سندرم تخمدان پلی کیستیک و کمبود هورمون رشد نیز می توانند زمینه ساز افزایش بافت چربی بدن شوند. با توجه به روند رو به رشد چاقی در جوامع گوناگون، ضروری است راهبرد های پیشگیری و درمانی موثری در این زمینه اتخاذ گردد.

چاقی به عنوان یک بیماری مزمن، خطر مورتالیتی و بسیاری از بیماری های مزمن از قبیل دیابت نوع 2، هیپرتانسیون و دیس لیپیدمی و بیماری های عروق کرونر را افزایش می دهد. برای تشخیص و بیماریابی بیماران چاق، امروزه از نمایه توده بدنی یا Body Mass Index و اندازه گیری دور شکم استفاده می شود. در حال حاضر ارتباط بالابودن BMI و اندازه دور شکم با فشارخون بالا، هیپرلیپیدمی، دیابت نوع 2، بیماری های قلبی عروقی، سکته مغزی، بیماری های کیسه صفرا، استئوآرتریت، سندرم آپنه انسدادی خواب و سرطان کولون، پستان، آندومتر و پروستات به اثبات رسیده است شواهد قابل توجهی وجود دارد که کاهش وزن سبب کاهش فشار خون، قند خون، سطحLDL و تری گلیسرید و افزایش HDL در بیماران مبتلا به اضافه وزن و چاقی می شود. در ارزیابی بیماران چاق ابتدا لازم است بیمارانی که Absolute Risk بسیار بالایی دارند شناسائی شوند. ضروری است که در این بیماران ریسک فاکتورهایی از قبیل Low density Lipoprotein به شدت تعدیل شوند. این بیماران شامل موارد زیر هستند: بیمارانی که بیماری عروق کرونر اثبات شده دارند (سابقه سکته قلبی، سابقه آنژین صدری، آنژیوپلاستی)، بیمارانی که سابقه آترواسکلروز دارند(سابقه بیماری عروق محیطی، سابقه آنوریسم آئورت شکمی و تنگی شریان کاروتید)، دیابت نوع 2، سابقه آپنه انسدادی خواب. البته در شرح حال بیماران باید موارد دیگری که مانند موارد قبلی تهدید کننده حیات نیستند مورد توجه قرار گیرد از قبیل اختلالات قاعدگی، استئو آرتریت و سنگ کیسه صفرا. همچنین در شرح حال بیماران می بایست به سایر ریسک فاکتورهای قلبی عروقی توجه شود و اگر بیماری سه یا بیشتر از سه ریسک فاکتورهای زیر را داشته باشد، خطر عوارض قلبی و عروقی در وی بالا خواهد بود و لازم است سطح LDL و فشار خون وی را باید پایین نگه داریم. این ریسک فاکتورها شامل مصرف سیگار، LDL بالا، سابقه فشار خون بالا، اختلال تست تحمل گلوکز ناشتا،HDL پایین و سابقه فامیلی بیماری های عروق کرونر در سن پایین و همچنین سن بالای 45 سال برای آقایان و 55 سال برای خانم ها. همچنین کم تحرکی خطر بیماری های قلبی و عروقی و دیابت نوع 2 را افزایش داده و به عنوان یک عامل مستقل برای مرگ و میر قلبی و عروقی کلی عمل خواهد کرد.تری گلیسرید بالانیز خطر بیماری های قلبی و عروقی را افزایش خواهد داد. در نهایت پزشکی که بیماران چاق را ارزیابی و درمان می کند لازم است از انگیزه بیمار جهت کاهش وزن و آمادگی وی در جهت اقدام تغییر شیوه زندگی اطلاع داشته باشد. در این مقاله مروری به نحوه بیماریابی بیماران چاق و اقدامات تشخیصی در افراد دارای اضافه وزن و چاقی و عوارض وابسته به آن می پردازیم.

از ابتدای شرح سندرم متابولیک به شکل امروزین آن توسط Reavenدر سال 1988 اجزای این سندرم که چاقی شکمی، پرفشاری خون، هیپرتری گلیسیریدمی، کاهش HDL و مقاومت به انسولین هستند با ترکیب های مختلف توسط مجامع جهانی مانند WHO، IDF، EGIR و AACE برای تشخیص آن برشمارده شده اند. روی هم رفته کارآیی این نظام های تشخیصی از بابت قدرت پیش آگهی دهنده دو پی آمد مهم سندرم متابولیک یعنی دیابت و بیماری قلبی_ عروقیتقریبا مانند هم بوده اند از بابت توان بیماریابی نیز کمابیش مثل هم هستند. براساس هریک از این معیارها شیوع سندرم متابولیک در همه جای دنیا به خصوص در زنان و در گروه های سنی بالاتر به شدت رو به افزایش است و عوامل مختلفی که مهم ترین آن ها چاقی و افزایش سن جوامع هستند در این افزایش شیوع دخالت دارند. در پاتوژنز این سندرم عوامل و مسیرهای گوناگونی برشمارده شده اند که مهم ترین آن ها مقاومت به انسولین و نقش واسطه های آماسی است. مطالعات مختلف رابطه ی هیپرانسولینمی و مقاومت به انسولین و نیز افزایش واسطه های آماسی همچون CRP را با بروز و پیشرفت سندرم متابولیک به خوبی نشان داده اند. سندرم متابولیک غیر از دو پی آمد اصلیش یعنی دیابت و بیماری های قلبی _عروقی، با عوارض بسیار دیگری همچون کبد چرب، استئاتوز کبدی، سیروز کبدی، نارسایی مزمن کلیه، آلبومینوری، هیپریوریسمی و نقرس، سندرم تخمدان پلی کیستیک و سندرم آپنه هنگام خواب نیز مطرح است. درمان سندرم متابولیک در واقع درمان اجزای آن یعنی پرفشاری خون، دیس لیپیدمی و چاقی است. در این راستا مطالعات بزرگ متعددی بر روی نقش گرو ه های مختلفی از داروها از جمله بی گوانید ها، تیازولیدین دیون ها، آکاریوز، داروهای گروه ACE.1 و ARB و استاتین ها در پیش گیری از بروز دیابت و بیماری های قلبی انجام شده و در حال انجام است. در هر حال هنوز خط مقدم درمان سندرم متابولیک اصلاح شیوه زندگی یعنی داشتن برنامه غذایی سالم و فعالیت بدنی منظم در جهت کاهش وزن است و در صورت بروز نیاز به مصرف دارو کارآمدترین دارو متفورمین بوده است. در موارد چاقی شدید که به روش های فوق پاسخ ندهد درمان جراحی کمک کننده خواهد بود. در سال های اخیر شبهاتی در مورد اهمیت تشخیص سندرم متابولیک مطرح شده اما هنوز اهمیت مجموعه این عوامل خطر و لزوم رفع آن ها مورد تایید همگانی است.

بهترین شیوه درمانی در اضافه وزن و چاقی، درمانی است که به طور هم زمان شامل اصلاح دررژیم غذایی، تغییر در فعالیت بدنی و رفتار درمانی باشد. به طور کلی در تغذیه درمانی چاقی نکاتی وجود دارد که باید برای دستیابی به کاهش وزن موفق و همراه با سلامتی و هم چنین حفظ وزن کاهش یافته به آن توجه کرد. هدف اول، کاهش وزن 5 تا 7 درصد از وزن بدن است. بسیاری از انواع رژیم های غذایی باعث کاهش وزن می شوند که عبارتند از رژیم های کم کالری، کم چربی، کم کالری با چربی متوسط، کم کربوهیدرات و رژیم مدیترانه ای. رعایت رژیم غذایی صرف نظر از نوع رژیم غذایی نقش مهمی را در کاهش وزن ایفا می کند. توصیه می شود به جای توجه بر ترکیب درشت مغذی ها، رژیم غذایی به گونه ای باشد که انرژی دریافتی فرد کمتر از مصرف انرژی باشد. اگر رژیم کم کربوهیدرات انتخاب می شود چربی های سالم غذایی (MUFA،PUFA) و پروتئین ها (ماهی، آجیل، حبوبات، ماکیان) باید بیشتر مصرف شوند. اگر رژیم کم چربی انتخاب شود کاهش مصرف چربی باید همراه با کربوهیدرات های سالم (میوه، سبزی ها، غلات کامل) باشد.

لازمه داروی مناسب، علاوه بر موثر بودن در کاهش وزن، ایمن بودن آن است؛ از طرفی اغلب بیماران بعد از قطع دارو مجددا به وزن قبلی بر می گردند. دارو درمانی به تنهایی و صرفا با اهداف زیبایی به هیچ وجه توصیه نمی شود، این روش درمانی به صورت اختصاصی و در افرادی خاص اندیکاسیون دارد. تصمیم گیری جهت استفاده از داروها تنها پس از گذشت 6 ماه از برقراری رژیم و افزایش فعالیت فیزیکی توصیه می گردد. استفاده از داروهایی که بی ضرر بودن آن برای مصرف طولانی مدت تایید شده، به همراه رژیم کاهش وزن، فعالیت فیزیکی و رفتار درمانی در افرادی که BMI آنها بیش از kg/m2 30 بوده یا BMI بیش از kg/m227 و واجد یکی از عوامل خطر (افزایش فشار خون، بیماری عروق کرونر، دیابت نوع 2 و آپنه هنگام خواب) هستند، قابل توصیه می باشد. اثرات نسبی مثبت این داروها پس از قطع دارو در مدت کوتاهی از بین رفته و بیمار به وزن قبلی باز می گردد. داروهای کاهنده وزن با روش های مختلفی نظیر کاهش اشتها، افزایش احساس سیری، کاهش جذب مواد غذایی یا افزایش مصرف انرژی اعمال اثر می نمایند. داروهای مختلفی جهت درمان چاقی از سال ها پیش تا کنون مورد استفاده قرار گرفته اند که به دلیل عوارض جانبی جدی، مصرف آنها ممنوع شده است. اگرچه کاهش وزن همواره بسیار مطلوب و ایده آل است اما این امر می بایست در کنار عوامل دیگر همچون دست یابی به کنترل بیماری های همراه همچون دیابت (کنترل گلیسمی) در نظر گرفته شود.

چاقی یک بیماری متابولیکی پیچیده ناشی از تجمع بیش از حد چربی است که 400 میلیون نفر در سراسر جهان را تحت تاثیر قرار داده است و انتظار می رود تا سال 2015 این رقم به 700 میلیون نفر برسد. در بسیاری از بیماران رژیم غذایی، تغییر شیوه زندگی، دارو درمانی و روان درمانی ناموفق بوده است، که در این صورت جراحی چاقی بهترین گزینه برای درمان بیماران دارای چاقی کشنده می باشد. هدف از عمل جراحی چاقی کاهش میزان مرگ و میر و بیماری های مرتبط با چاقی است. اعمال جراحی چاقی بطور کلی شامل محدودیت صرف غذا (گاسترو پلاستی عمودی (VBG) Vertical Banded Gastroplasty، (LAGB) Laparoscopic Adjustable Gastric Band و گاسترکتومی استینی (SG) Sleeve Gastrectomy) یا اختلال جذب (بای پس ژژنوایلئال (JIB) Jejunoileal Bypass، تغییر مسیر صفرا و پانکراس (BPD) Bilipancreatic Diversion و تغییر مسیر صفرا و پانکراس با جابجایی اثنی عشر (DS) Bilipancreatic Diversion with Deodenal Switch) و یا ترکیبی از این دو روش ((RYGB) Roux-en-Y gastric bypass) می باشد. بیماران پس از جراحی چاقی می بایست مادام العمر تحت نظر تیم پزشکی باشند تا از عوارض کوتاه مدت و بلند مدت مربوط به جراحی پیشگیری شود. واضح است که موفقیت بیمار به پیگیری طولانی مدت وی پس از جراحی دارد. جراحی چاقی می تواند عوارضی را نیز به دنبال داشته باشد، از جمله عوارض در حین جراحی (صدمات تروکار، آسیب طحال، آسیب ورید پورتال وایسکی روده)، عوارض زودرس پس از جراحی (خونریزی، عفونت زخم، نشت محل آناستوموز، آمبولی ریوی و عوارض قلبی و ریوی) و عوارض دیررس پس از جراحی (سنگ کیسه صفرا، کمبود های تغذیه ای و عوارض عصبی و روانی).

چاقی یک مشکل شایع در کودکان و بالغین بوده و به ویژه چاقی احشایی یا مرکزی با عوارض قلبی عروقی متعددی مانند فشار خون بالا، دیس لیپیدمی، مقاومت به انسولین، دیابت نوع 2، سندروم متالولیک، آپنه انسدادی خواب و افزایش فشار شریان ریوی، سکته مغزی، ترومبوز وریدی و آمبولی ریوی، آریتمی های قلبی و مرگ ناگهانی قلبی همراهی دارد. علی رغم اثرات منفی چاقی در ایجاد مشکلات قلبی – عروقی، در برخی مطالعات افراد چاق مبتلا به بیماری های قلبی– عروقی پیش آگهی بهتری نسبت به افراد لاغرتر مبتلا به همان اختلال داشته اند، موضوعی که به عنوان تناقض چاقی مطرح شده است و نظریه های متفاوتی در توجیه این یافته ها ارائه شده اند.کاهش وزن در افراد چاق با استفاده از تغییر سبک زندگی، دارو درمانی و جراحی های چاقی به کار رفته است و نتایج متنوعی در ارتباط با آن گزارش شده است. با وجود این تناقض ها، همچنان کاهش وزن برنامه ریزی شده به ویژه با تغییر سبک زندگی و افزایش میزان فعالیت بدنی به دلیل کاهش عوارض ناشی از چاقی مانند فشارخون و دیس لیپیدمی و... مورد قبول و توصیه اغلب جوامع علمی می باشد.

امروزه چاقی به عنوان یکی از علل اصلی و ریشه ای ابتلا به بیماری های مزمن همچون بیماری های قلبی-عروقی، سکته های مغزی، پرفشاری خون، دیابت، سرطان و... توجه بسیاری را به خود جلب نموده است. اهمیت توجه به عارضه چاقی از آن جهت است که تلاش برای کاهش اضافه وزن در افراد مستقیما منجر به کاهش ابتلا به بیماری های مزمن، بهبود کیفیت زندگی و نهایتا کاهش هزینه های مرتبط با بهداشت و سلامت افراد خواهد شد. در همین راستا، مطالعات و تحقیقات بسیاری جهت بررسی روش های گوناگون کاهش وزن انجام گرفته است و همچنین افراد چاق نیز روش های متفاوتی را جهت کاهش وزن در پیش می گیرند که ممکن است عوارض خطرناکی را برایشان در پی داشته باشد. در این بین، تنها روشی که تاثیرات مثبت بسیاری بر کاهش وزن افراد چه از لحاظ عوارض جانبی و چه از لحاظ ماندگاری داشته است، داشتن یک رژیم تغذیه ای مناسب به همراه برنامه ورزشی منظم منطبق براصول دقیق علمی است. توجه به نوع، شدت، فرکانس هفتگی، شرایط فردی و میزان کالری مصرفی فعالیت های فیزیکی نقش به سزایی در میزان موفقیت و اثربخشی یک نسخه ورزشی قابل ارائه به افراد دارد. همچنین ایجاد تعادل در میزان کالری دریافتی و مصرفی فرد بسیار حائز اهمیت است.

با توجه به شیوع مسئله چاقی در جهان و همچنین در ایران، تمرکز بر درمان این بیماری افزایش یافته است. بیماری چاقی حاصل تعامل ژن، رفتار و محیط است و می تواند پیش زمینه بسیاری از بیماری های دیگر مثل دیابت، بیماری های قلبی و سرطان باشد. تحقیقات نشان می دهند که برای کاهش وزن و حفظ آن نیاز به تغییر سبک زندگی داریم. سبک زندگی مرتبط با چاقی شامل تغذیه، ورزش و رفتار درمانی می باشد. هدف تحقیق حاضر بررسی کارایی رفتار درمانی در کاهش وزن و نگهداری آن و همچنین بررسی عناصر رفتار درمانی و تعیین کارایی هر یک از این عناصر در درمان می باشد. نتایج مطالعات نشان داده است که رفتار درمانی در درمان چاقی موثر بوده و امکان استاندارد کردن این نوع درمان به اثبات رسیده است. لذا، این تحقیق سعی می کند نکات مثبت و منفی و کارایی رفتار درمانی در درمان چاقی را بررسی نماید تا بتوان آن را به نحو موثرتری در کاهش و نگهداری وزن به کاربرد. رفتار درمانی می تواند با انواع روان درمانی برای عوامل روان شناختی مرتبط با چاقی که در درمان ضروری به نظر می رسند، ترکیب شود.